【はまリハ事例】　訪問看護師　『多職種で終末期を支えた例』

【利用者様情報】

79歳・男性・要介護２

【家族構成】
息子様と同居

【リハビリ年数】
2年4か月

【サービスの利用回数】
看護週2回

【診断名・既往歴】　

・脳梗塞
・右前大脳動脈狭窄
・直腸癌（非切除）

【利用者様のニーズ・目標】

【利用者のニーズ】痛みなく自宅で過ごしたい

【看護目標】ご本人の希望に沿いながら必要な看護ケアを実施

【目標に向けてどのような介入を行ったか（看護・リハビリメニュー等）】

脳梗塞の後遺症で介入していましたが突然下血され直腸癌が見つかりました。
手術は希望されず施設入所も提案しましたが最後までご自宅で過ごしたいとの希望でした。
元々お一人で生活されていましたが癌が見つかってから息子様が同居を始めて下さり、ご自宅での生活を継続するためにご本人・ご家族・サービス担当者間で何度も繰り返し話し合いを重ね、ご自宅での療養環境を整えました。
生活環境を始め、日々のサービスの調整、往診医の導入、息子様への介護指導を行いました。

【多職種との連携・役割分担】

日々のサービスの調整・事業所間の連絡調整をケアマネージャー様、調理・保清・状態観察をヘルパー様、施設や往診の情報提供を病院相談員様、全身状態の観察・薬管理・保清・必要な医療行為・介護指導を訪問看護師が担い、
ご本人と息子様の精神面フォローは全てのスタッフで対応しました。

【まとめ】

独居で過ごされていた方でしたが病気の発覚をきっかけに息子様との同居が始まりました。
闘病後ご逝去され病気の発覚は辛い出来事でしたが息子様と過ごす時間ができたこと良かったと思います。
携わるサービス担当者間での強い連携も生まれ私もとても沢山の事を学ぶことができました。